Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka

STANDAR PELAYANAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK MANDIRI TENAGA KESEHATAN

Dasar Hukum

Persyaratan Pelayanan

1. Surat permohonan

2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir

3. Fotocopy surat tanda registrasi (STR)

4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik

5. Untuk praktik mandiri/praktik pada fasyankes lain: Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigi yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

6. Surat rekomendasi dari organisasi profesi

7. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar;

8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ( KTP) yang masih berlaku ;

9. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan setempat ;

10. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP;

11. Asli Surat Izin Praktik (bagi yang pindah alamat praktik/perpanjangan);

12. Denah lokasi tempat praktik dan Denah ruangan tempat praktik;

13. Surat keterangan jejaring puskesmas

14. Foto sarana dan prasarana tempat praktik

15. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan SIP Kedua dan Ketiga);

16. Fotokopi SIP Kedua (untuk pengajuan SIP Ketiga);

17. Bagi pemohon SIP antar/lintas Kabupaten /Kota dilampirkan:

- Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang setempat

- Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat

Sistem, mekanisme, dan prosedur

1. Mengisi dan mengupload data permohonan rekomendasi SIP pada link google form

2. Memverfikasi berkas persyaratan yang diupload pada link google form

3. Menentukan waktu dan mempersiapkan Berita Acara Pemeriksaan praktik tenaga kesehatan serta kendaraan untuk tinjauan lapangan

4. Melaksanakan Tinjauan lapangan tempat praktik tenaga kesehatan

5. Menentukan hasil penilaian tempat praktik tenaga kesehatan

6. Membuat surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan dan salinan copynya

7. Menganalisis Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan dari aspek hukum dan administrasi

8. Membubuhkan paraf pada salinan copy Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan

9. Menganalisis Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan dari aspek hukum dan administrasi

10. Membubuhkan paraf pada salinan copy Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan

11. Membubuhkan paraf hirarki pada salinan copy Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan

12. Menandatangani Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan dan salinan copy nya

13. Mencatat dan membubuhkan cap pada Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan

14. Mendistribusikan Surat rekomendasi izin praktik tenaga kesehatan kepada pemohon

15. Melakukan penyimpanan arsip

Jangka Waktu Penyelesaian

6 hari 300 menit

Biaya/Tarif

Tidak dipungut biaya

Produk Pelayanan

Surat Rekomendasi Izin Praktik mandiri tenaga kesehatan

Kembali

Layanan